主要叠螺在于受损伤时环境的温 度是否达到
冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤 ,有两类:一类称非冻结性冻伤 (non-frost cold injury) ,由 10℃ 以下至冰点以上的低温加以潮湿条 件所造成,如冻疮、战壕足、水浸 足、水浸手、防空壕足等。另一类 称冻结性冻伤 (frost cold injury) ,由冰点以下的低温(一般在50℃以下)所造成,分局部冻伤( 冻伤的 概念 又称冻伤)和全身冻伤(又称冻僵 )。全身性冻伤,一般情况下极少 发生。 好发部位:身体暴 露部位,手、足、耳、 鼻、面部多,小腿冻 伤、会阴冻伤也时有发 生。 冻伤的破坏由两方 面造成:一是:体液结 冰破坏细胞,二是冻伤 的组织阻碍局部血液循 环造成血液淤积,终 导致大范围组织坏死。 依损伤的性质, 冻伤可分为: 1.冻结性损伤 2.非冻结性损 伤 1.全身性损伤(包 括冻僵、冻亡) 2.局部性损伤 (冻伤、冻疮、浸 泡手) ? 冻结性与非冻结性的损伤的区别,主要在于受损伤时环境的温 度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇 到的伤员中,以局部冻伤为常见,临床上通常所说的冻伤,即 指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。此外, 也有以损伤进行分类的,即分为全身性损伤(包括冻僵与冻亡) 和局部性损伤(包括冻伤,冻疮,占壕足,浸泡足(手)等)。 ? 局部性损伤多发生于身体暴露部位,如足,手,耳和颜面等 。其中以足部尤为多见,据统计约占冻伤总数的半数以上。例如 抗美援朝期间我志愿军某部统计的后送冻伤伤员中,下肢冻伤占 97.3%,上肢占2.7%,但平时与战时也略有不同,据某寒区部 队近年冻伤的统计,足占52.8%,手占36.5%颜面占11.7%( 耳鼻)。 冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 发病原因 日常生活或职业性接触低于0℃的环境或介质(如制冷剂、 液态气体等)时,当组织温度降低到―3.6℃~―2.5℃时,即 可发生组织冻结,产生冻伤。 发病原因 当身体较长时间处于低温和潮湿刺激时,就会使体表的 血管发生痉挛,血液流量因此减少,造成其组织缺血缺氧, 细胞受到损伤,尤其是肢体远端血液循环较差的部位,如脚 趾。 气候因素:寒冷的气候,包括空气的湿度、流速以及天 气骤变等。潮湿和风速都可加速身体的散热。 局部因素:如鞋袜过紧、长时间站立不动及长时间浸在 水中均可使局部血液循环发生障碍,热量减少,导致冻伤。 全身因素:如疲劳、虚弱、紧张、饥饿、失血及创伤等 均可减弱人体对外界温度变化调节和适应能力,使局部热量 减少导致冻伤 。 冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 在日军侵华时期,日本关东军第七三一部队曾用各种方 式残忍地在战俘身上进行冻伤实验 把人带到零下30摄氏度以下的冷冻室,光着手脚 ,一直冻到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲击被冻 的部位,直到发出清脆的声音,然后拉进解冻室 ,分别采用冷水、温水、开水进行解冻。冻伤部 位浇上开水后,骨肉马上分离。后来,他们被用 去做细菌、毒气试验,死亡解剖后,投进焚尸炉 。 1.主因:由10℃以下至冰点以上的低温, 加以潮湿条件所造成。如冻疮、战壕足、 浸渍足。 冻疮是指: 因寒邪侵袭过久,手背、足背、耳郭、 面颊等部位出现红肿发凉、瘙痒疼痛, 甚至皮肤紫暗、溃烂为主要表现的疮疡 类疾病 ? 2.主症:多发生在手脚的末端、鼻尖、面颊和耳部等处 ? 损害大小不一,初起为红或紫红色的淤血性红斑,压之 退色,去压后红色缓慢恢复。严重者可有水疱,破后形 成溃疡。自觉局部肿胀,冰凉,暖热后有瘙痒、灼热或 疼痛感。愈后常遗留下萎缩性疤痕。 ? 3.急救:局部表皮涂冻疮膏,每日温敷二三次。有糜烂 或溃疡者用抗菌药和皮质甾软膏或冻疮膏。战壕足、浸 渍足除了局部处理,宜用某些温经通络、活血化瘀的中 药以改善肢体循环。 根据组织冻结程度(冻结深度、范围、持续时间等) 的不同,冻伤的临床表现及转归各异。 轻度冻伤分为表皮冻结的Ⅰ度和皮肤全层冻结的Ⅱ度 冻伤。重度冻伤即深部冻伤为Ⅲ度冻伤。 (一)冻伤(局部冻伤) [病理生理变化] 可分三个阶段: 生理调节阶段、组织冻结阶段、复温融化阶段 。 1.生理调节阶段:冻伤之初,人体为了调节产热与散热之 间的动态平衡,主要表现为产热增加和散热减少。 2.组织冻结阶段: 当组织温度降至冰点(皮肤冻结温度为-5度)以下时,就 会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。 速冻:如接触温度很低的金属(如寒区置于户外的武器金 属部分)或液体(如液氮)等,可以立即造成接触部位的 皮肤冻结。如未能及时脱离接触,冻结组织可以迅速加深, 严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上,强行脱离,可造成 撕脱伤。 缓冻:常见的冻伤发病过程均属于缓冻时,首先使细胞外液的水份 形成晶体(冰核),随着时间的延长,冰晶体逐渐增大。(速冻时 不仅细胞外液冻结,同时细胞内液也冻结,但形成的冰晶体一般较 缓冻时为小)。因此,缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压 改变有关。当外界温度低于组织冰点时,细胞外液中的水分形成冰 晶体,电解质浓度(主要是钠离子)和渗透压升高,细胞内分向细 胞外大量渗出(有人研究,细胞失水达78%时,即可造成细胞的损 伤,而在冻伤时,失水程度可达85~90%),使组织脱水,蛋白质 变性,酶活性降低,细胞发生皱缩,造成细胞内能量代谢物质的耗 竭和丢失,从而使细胞线粒体的呼吸率下降,造成大量中间产物的 堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。 3.复温融化阶段 在复温后,如系表浅的皮肤冻结,局部只呈现一般炎 性反应,而无严重组织坏死,一般在1~2周后痊愈。如系 深部组织发生冻结,不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在 ,而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流 暂时恢复,血管扩张,而冻结阶段血管壁已被损伤(内皮 细胞对寒冷极为敏感)甚致破裂,故毛细血管通透性和渗 出增加,局部出现水肿和水疱,继而出现血流减慢和血液 瘀滞,血液有形成 分堆积,以至血栓形成。此种复温后的 改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。 复温后皮肤充血,肤色发红 或紫红,或带有紫斑纹,皮 肤热而干燥。局部肿胀,但 不出现水疱。常有剧烈的痒 感和灼感或麻木感、刺痛。 若充分休息,通常在5天内 水肿消退,伤后5~10天开始 脱屑。部分病例在伤后2~3 周可能出现深部酸痛、皮肤 感觉异常、紫绀、多汗或局 部皮肤温度较低等,并可能 持续数月。 Ⅰ度 冻伤 由于伤达真皮层,复温后早期 表现为充血、水肿和烧灼感。 肤色深红或暗红,并带有斑纹 的紫绀,触之有灼热及干燥 感。典型的症状为出现水疱。 疱壁较薄,疱液为透明浆液 性,橙黄色,疱底呈鲜红色。 水疱多能分布到趾、指端,包 括在足背或手背形成较大的 疱,但手掌及脚底较少见。如 无并发感染,在4~5天后水肿减 轻,疱液逐渐干燥,约2周可完 全吸收,2~3周形成痂皮,脱痂 后痊愈,无组织丢失。后遗症 与Ⅰ度相似。 Ⅱ度冻伤 复温后肢体可明显水肿,肤色紫红、青蓝,皮肤温度较低,甚至接近于室温。伤部皮肤感 觉迟钝,甚至消失。自觉疼痛较Ⅱ度强烈。多数有水疱出现,疱较小,且常不分布到足趾、 手指端。疱壁较厚,疱液为血性,早期呈红色,疱底呈灰白或污秽色,随后疱液转为褐色 甚至黑色。出现血性水疱是与Ⅱ度冻伤的重要区别。 Ⅲ度冻伤 由于伤及皮下甚至其下的组织,伤部逐渐形成厚而硬的黑色痂皮,较难脱落。对于肢体某部深 段均已坏死的患部,该部炎症反应可能不很明显,肿胀较轻,不生水疱或仅有少数小水疱,感 觉消失。随着坏死组织水分不断蒸发,冻后2~6周该部变干、变黑,终将脱落。冻死部的分界线周既有可能出现,但残端的自动脱落要迁延较长时间,甚至需2个月或更久。重度 冻伤的肢体中,通常是各度冻伤并存,由近端向远端逐渐加重。 损伤深达皮肤全层、皮下、肌肉及骨 骼等组织。感觉丧失,肌体痛。复温 融化后,皮肤呈紫蓝色或青灰色,皮 温低,中度水肿。可有厚壁血性小水 疱,疱液咖啡色,疱底污秽,严重时 无水疱。 Ⅳ度冻伤 冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 主要根据寒冷暴 露史和局部表现 进行诊断。仍处 于冻结状态的患 部皮肤冰冷,呈 灰、白色或蜡样 ,触之发硬无弹 性。 冻 伤 诊 断 轻度冻伤者较早出现大的 清澈的水疱,并扩展到足 趾或手指末端;感觉恢复 较早;伤部温度高;压之 变白,以后毛细血管充盈 迅速;肤色较红。 重度 冻 伤者 皮 肤青 紫 或暗 红, 压 之不 变 白; 伤 部温 度低 , 感觉 消 失; 无 水疱 或无 大 水疱 , 疱液 为 血性 ;水 肿 很轻 或 全无 水 肿 , 伤部 较 早地 干 缩; 出 现组 织坏 死 的全 身 性体 征 ,即 发热 、 心动 过 速 、 衰 竭等 ;并发有创伤等。 冻 伤 诊 断 困难的是早期判断 终将坏死部的分界 线 天后才能较准确地 做出判断。 冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 冻伤的治疗 (一)急救 复温:首先脱离低温环境和冰冻物体。 然后用38~40℃温水浸泡 伤肢或浸浴全身,水温要 稳定,使局部在20分钟、 全身在半小时内复温。到 肢体红润,皮温达36℃左 右为宜。 对呼吸心跳骤停者,施行 心脏按压和人工呼吸 冻伤的治疗 (二)现场急救处理 1、评价冻伤严重程度; 2、检查是否并发体温过低或其他疾病(重症体温过低及严重创伤 等更易危及生命,应先行处理); 3、防止进一步受冻; 4、如能迅速送到医疗单位,不主动在野外对患部进行复温,应尽 快转送后方医院; 5、尽量采用运送工具转送病人(转送过程中注意全身和局部保 暖)。 冻伤的治疗 (三)医院治疗 1、温水快速复温 是目前救治仍处于冻结状态伤部的 方法。(冷水浸泡或冰雪搓等是错误的复温方法); 2、局部药物治疗; 3、改善局部血液循环; 4、抗感染; 5、局部处理; 6、全身支持疗法; 7、截肢; 8、后遗症及其处理。 冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 冻伤的预防 冻伤重在预防,应根据低温环境及作业特点, 采取卫生学及工程技术措施预防各类冻伤。 ? 1、严密的组织管理; ? 2、防寒保暖; ? 3、充分保证热饮食,提高身体御寒力(避免吸烟及 饮酒); ? 4、根据作业特点采取相应措施。 冻伤的预防 ①做好冷伤防治知识的教育与训练; ②事先应有周密的计划和具体的落实; ③充分的物质保障,如防寒服装装备、热 食热饮、场所保温采暖、救治器械和后送 工具等; ④加强对易感人员的医学监督; ⑤落实冷伤的救治组织; ⑥加强对零星外出和单独执勤者的管理。 冻伤的预防 预防冻伤的“三不”与“三勤” “三不” 一不:不穿潮湿,过紧的鞋袜; 二不:不长时间的静止不动; 三不:不在无准备情况下单独登山。 “三勤” 一勤:勤活动手脚; 二勤:勤搓颜面; 三勤:勤用热水烫脚。 冻 伤 的 概 述 发 病 原 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 预 防 职 业 病 诊 断 职业病诊断 诊断依据:GBZ 278-2016 诊断原则:根据明确的在低于0℃的寒冷环 境作业史,或短时间接触介质(制冷剂、 液态气体等)的职业史,具有受冻部位冻 结时和/或融化后的临床变现,参考工作场 所职业卫生学调查以及实验室检查结果, 综合分析,并排除其他原因所致类似疾病 ,方可诊断。 职业病诊断 诊断分级:1、人体体表面积中国九分法 部位 头额 双上肢 成人各部位面积(%) 9×1=9(发部3面部3颈部3) 9×2=18(双手5双前臂6双上臂7) 小儿各部位面积(%) 9+(12-年龄) 9×2 躯干 双下肢 9×3=27(腹侧13背侧13会阴1) 9×5+1=46(双臂5双大腿21双小腿13 双足7) 9×3 46-(12-年龄) 职业病诊断 诊断分级:2、手掌法 无论成人或儿童,将五指并拢, 其一掌面积为体表面积的1%,若 医务人员与病人的手大小相近, 可用医务人员的手掌来估计。 职业病诊断 诊断分级:1、壹级冻伤 具备一下任何一项者: a) Ⅰ度冻伤; 4、肆级冻伤 具备一下任何一项者: a) Ⅲ度冻伤面积≥10% ; b) Ⅳ度冻伤; b) Ⅱ度冻伤面积10%。 2、贰级冻伤 Ⅱ度冻伤面积≥10%且50%。 3、叁级冻伤 具备一下任何一项者: a) Ⅱ度冻伤面积≥50% ; b) Ⅲ度冻伤面积10%。 c)冻伤造成任一指(趾)缺损或功能障碍; 或耳、鼻任一部位损伤; d)冻伤同时伴有严***、肺、肾脏等任一 脏器功能损害。 常见发生冻伤的职业和职业人群 1、发生冻伤常见的职业包括寒冷季节从事户外作业,或室内无采暖或冷源设备的低温条件 下的作业,如林业、渔业、农业、矿业、护路、通讯、运输、环卫、警务、投递、制造业 (户外)等。 2、易发生冻伤的工种有石油和天然气生产工人、林业工人、汽车司机、建筑工人、户外维 修工人、邮递员、清洁工人、食品冷藏工人、接触化学制冷剂和低温介质的工人等。 3、职业性接触介质(如制冷剂、低沸点液态气体)均有发生冻伤的可能。常见的介质有固 体二氧化碳(干冰)、液氮、液氨、液氦、氟利昂等,由于沸点过低,在常压下蒸发的瞬 间可形成-268.9℃~-29.8℃的低温。 职业案例 8月31日上午10时50分左右,位于丰 翔路1258号的翁牌冷藏实业有限发 生液氨泄漏事故。本次事故已造成15人死亡 、 5 人重伤、 20 人轻伤。所以针对生产性冻 伤的预防措施及防护意识是不可或缺的。由 于一些生产过程是在低温下进行的,因设备 故障或管道、容器损坏,可能导致低温的液 氧、液氮泄漏,作业人员因防护不当会直接 或间接地接触到这些介质,易造成冻伤或接 触烧灼。 事故概述 小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人,工作很积极,经常长时间坚持在冷冻库内工作 ,但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。 事故原因 出现这些病症的原因在于:温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18℃以下的温 度即可视为低温,但对人的工作效率有不利影响的低温,通常是在10℃以下。在低温环境下 人体中心体温低于35℃时,即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为:一是引起局部冻伤 ,与人在低温环境中暴露时间长短有关;二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长 时,能依靠温度调节系统,使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时,中心体温逐渐降 低,就会出现一系列的低温症状:出现呼吸和心率加快,颤抖等,接着出现头痛等不适反应 。当中心体温降到30~33℃时,肌肉由颤抖变为僵直,失去产热的作用,将会发生死亡。长 期在低温高湿条件下劳动(如冷冻库工人)易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿 性疾患等。 典型病例1 患者 男,32岁,主因“双手、双足、双耳冻伤,左前臂、头部外伤20小时”入院。创面肿 胀明显,呈青紫色,可见大小不均水疱,泡液呈血性,甲床灰暗,皮温冰凉,触痛迟钝,左 足感觉消失,触之质硬,双侧桡动脉可触及搏动,双侧足背动脉搏动微弱。双足、双耳冻伤 (Ⅳ°)刚入院时照片,行切开减张术。 典型病例2 男,32岁,汉族. 冻伤20天后照片。 典型病例3 患者,男性,40岁,主因“双足冻伤2月余”于2008年4月2日10:54时入院。双足冻伤创面 呈暗紫色,双足跟可见黑色硬痂,面积为11X8cm(左)、9X8cm(右)大小,分界清楚,与 基底粘连紧密,痂皮周边未见明显分泌物;左侧足趾及左侧趾跖关节近端1.5cm,呈黑 色、干枯、萎缩,针刺无出血,运动及感觉功能丧失,双侧足背动脉可触及正常搏动。 典型病例3 病历同上。2008-04-08手术。
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